Undergraduate Residence Early Withdrawal Form/ Formulaire de Retrait Anticipé de la Résidence de Premier Cycle

Name/Nom First Last
Student Number/Numéro d'étudiant *
Maximum of 9 digits allowed. Currently Entered: 0 digits.
Residence/Résidence *
Room number/Numéro de chambre *
Phone number/Numéro de téléphone *
Email *
Move-out Date/Date de Départ * / MM / DD YYYY
Reason for Early Withdrawal/ Raison du Retrait Anticipé
Please provide additional information (if you have selected Other) / Veuillez fournir des informations supplémentaires (si vous avez sélectionné Autre).
Attach Supporting Documentation (if applicable) Joindre les Pièces Justificatives (le cas échéant)

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Privacy: Personal information in connection with this form is collected under the authority of The York University Act, 1965 and will be used for the administration of residence services including repairs, maintenance and other related or consistent purposes. Relevant information and emergency contact information will be shared with residence and other University staff for emergency management purposes. If you have any questions about the collection, use or disclosure of personal information by York University, please contact Housing & Conference Services at residence@glendon.yorku.ca.

Confidentialité : Les renseignements personnels liés à ce formulaire sont recueillis sous l'autorité de la York University Act, 1965 et seront utilisés pour l'administration des services de résidence, y compris les réparations, l'entretien et d'autres fins connexes ou cohérentes. Les informations pertinentes et les coordonnées d'urgence seront partagées avec le personnel de la résidence et d'autres membres du personnel de l'Université à des fins de gestion des urgences. Si vous avez des questions sur la collecte, l'utilisation ou la divulgation de renseignements personnels par l'Université York, veuillez communiquer avec les Services de résidence et de conférence à residence@glendon.yorku.ca.
Declaration and Consent Terms / Conditions de déclaration et de consentement *
Pursuant to the Freedom of Information and Protection of Privacy Act, I give my consent to York University to use and disclose my personal information as noted above./ Conformément à la Loi sur l'accès à l'information et la protection de la vie privée, j'autorise l'Université York à utiliser et à divulguer mes renseignements personnels comme indiqué ci-dessus. I have read and understood the WITHDRAWAL FROM RESIDENCE clause in my signed Residence Occupancy Agreement stating: “The withdrawing resident will be responsible for the remainder of their residence and meal plan fees or the Early Withdrawal Fee and the pro-rated room and meal plan fees in the event that the vacated room is assigned to a new resident. Housing & Conference Services cannot guarantee if or when vacant rooms will be assigned to another student.” / J'ai lu et compris la clause de RETRAIT DE LA RÉSIDENCE dans mon contrat d'occupation de résidence signé indiquant : « Le résident qui se retire sera responsable du reste de ses frais de résidence et de repas ou des frais de retrait anticipé et des frais de chambre et de repas au prorata dans le cas où la chambre libérée est attribuée à un nouveau résident. Les services de résidence et de conférence ne peuvent garantir si ou quand des chambres vacantes seront attribuées à un autre étudiant. » If applicable, I agree to any condition modifications due to COVID-19. / J'accepte toute modification des conditions due au COVID-19.
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